司某，女，28 岁， 停经 45 天， 早孕反应明显， 劳累后见阴道流血， 鲜红色， 伴右下腹撕裂样疼痛， 患者焦虑不安、 恐惧。 T36.7℃，P92 次/min， R22 次/min， Bp90/60mmHg， WBC:6.0×109/L， Hb:80g/L，B 超： 盆腔内可见大量液体， 经进一步检查诊断为宫外孕破裂。

1.请你根据病例列出 3 个主要护理诊断

（1） 疼痛 与宫外孕输卵管破裂有关。

（2） 体液不足 与宫外孕破裂内出血有关。

（3） 恐惧 与腹部剧烈疼痛、 阴道流血有关。

2.提出首优护理问题

疼痛与宫外孕输卵管破裂有关。

3.针对首优护理问题提出主要护理措施

（1） 遵医嘱建立静脉通路， 确保输液通畅， 根据宫外孕的病情给予相应药物， 如镇痛、 扩容等， 积极抗休克治疗。

（2） 嘱患者绝对卧床休息， 禁食， 吸氧， 保暖。

（3） 密切观察患者血压、 脉搏及阴道流血的变化； 尽快做好术前准备， 如备皮、 备血等。

案例2

患者，丰潇潇，女，29 岁， 孕 39 周， 2 天前经会阴侧切产钳助产一男婴， 因“新生儿缺氧缺血性脑病” 转儿科治疗。 今晨产妇诉出汗较多， 内衣湿透， 双乳微胀， 生命体征正常， 子宫复旧良好， 恶露量中等， 色红无血块及臭味， 会阴水肿， 因伤口疼痛行走不利。情景 1： 根据上述资料， 请您针对患者存在的健康问题列出护理

诊断。

提示：

1． 舒适的改变 与出汗、 会阴伤口疼痛、 恶露有关。

2． 有感染的危险 与手术产、 会阴侧切、 乳胀有关。

3． 母乳喂养无效 与母婴分离有关。

4． 自理能力下降 与产后卧床、 切口疼痛有关。

情景2： 需为此患者提供哪些护理措施？

1． 床上擦浴。

2． 会阴冲洗。

3． 会阴部湿热敷。

4． 教会产妇徒手挤奶。

5． 协助产妇更换衣服及床单。

案例3

李某，初产妇，29 岁， 妊娠 6 个月， 由于做大量体力劳动， 睡眠不足， 双下肢开始出现水肿， 并逐渐加重， “近一周自觉头痛、 眼花、 恶心、 上腹痛” 等症状， 遂到医院检查， 查 BP170/120mmHg， 双下肢水肿达大腿部， 查尿蛋白（＋＋＋） 。

情景1： 该患者最可能的医疗诊断是什么？

提示：重度妊娠高血压。

情景2： 作为该患者的责任护士， 你认为患者目前存在哪些护理问题？

提示：

1. 体液过多 与各种因素引起水钠潴留有关。

2. 组织灌注量不足 与全身小动脉痉挛有关。

3. 有受伤的危险 与高血压可能引发子痫抽搐有关。

4. 焦虑 与担心疾病对母儿的影响有关。

情景3： 该产妇最终顺产一男婴， 一直卧床休息坚持母乳喂养，10 天后发现乳头皲裂、 乳房肿胀、 疼痛。 作为责任护士， 你应如何指导解决乳头皲裂和乳房肿胀问题？

提示：

1. 尽早哺乳， 促进乳汁畅流。

2. 哺乳前热敷乳房， 两次哺乳之间冷敷乳房以减少充血肿胀。

3. 按摩乳房， 促进乳腺管畅通， 减少疼痛。

4. 配戴乳罩， 托扶乳房， 减少胀痛。

5. 喂乳后挤出少量乳汁涂在乳头和乳晕上短暂暴露并使乳头干

燥，疼痛严重时可应用乳头罩间接哺乳。

案例4

一对年轻父母抱着一个2 岁左右的孩子冲进了门诊， “医生， 快看看我孩子， 他在抽风” 。 体格检查： T39.5℃， 双眼凝视、 眼球上翻， 呼吸急促， 面色青紫， 口吐白沫， 双上肢握拳屈曲， 不自主抽动，双下肢强直。

情景1： 作为当班护士你该如何处理？

提示：

1． 立即平卧位， 头偏向一侧， 清除口腔内分泌物， 保持呼吸道通畅。

2． 氧疗： 给予面罩或鼻导管吸氧， 2～4L/min 或 1～2L/min。

3． 乙醇或温水擦浴： 20～30%乙醇擦浴禁擦心前区、 腹部、 后项、足底。

4． 建立静脉通道。

5． 静脉注射： 地西泮 0.3mg/kg， 缓慢静脉注射。

情景2： 目前该患儿存在哪些护理问题？

提示：

1． 急性意识障碍 与惊厥发作有关体温过高 与感染或惊厥持续状态有关

2． 有窒息的可能 与惊厥发作、 咳嗽或呕吐反射减弱、 呼吸道堵塞有关

3． 有受伤的危险 与抽搐、 意识障碍有关

4． 潜在并发症 颅内高压

情景3： 如何向患者家长提供高热惊厥的健康教育？

提示：

1． 向家长解释单纯型热性惊厥不影响患儿的正常发育， 有热性惊厥发作倾向患儿， 随着年龄的增长而消失， 以消除家长的紧张心理。

2． 近一半患儿会在首次惊厥发作后的一年内再发生， 首次发生时的年龄越小以后的发生率越高； 有家族史的患儿再次发作的机率大。 复杂型热性惊厥日后有继发癫痫的可能。

3． 预防感染、 防止体温过高是预防热性惊厥复发的有效方法。当患儿出现惊厥先兆， 如兴奋、 烦躁、 惊跳时， 应避免强光、 声音等刺激， 以免诱发惊厥发作。

案例5

患者，伊丫丫，女，9 个月， 因“呕吐、 腹泻 3 天， 尿少 1 天”入院。

情景1： 如果你是该患儿的责任护士， 应从哪些方面对其进行护理评估？

提示：

从以下三方面进行评估：

1． 健康史 3 天前患儿开始流涕、 低热、 T 37.5℃、 继之呕吐、量少为胃内容物， 便 10 余次/日， 为黄色蛋花汤样， 有少许粘液，无脓血。 一天前吐泻加重、 出现尿少、 烦躁，入院时间为 11 月份。患儿母乳喂养， 已添加少量辅食。

2． 身体状况 T 38℃， P 135 次/min， R 42 次/min， 体重 7.0kg，精神萎靡， 皮肤黏膜极干燥、 前囟眼窝深陷， 哭时无泪， 口唇樱红、咽不红、 颈软、 呼吸深快、 双肺呼吸音清， 心率 135 次/min、 律齐、心音低钝、 腹胀、 肝脾不大、 肠鸣音减弱、 四肢末端皮肤花纹状， 肌张力下降， 膝腱反射未引出。实验室检查： ①血常规： WBC 8×109/L， N 0.4， L 0.6； ②粪常规： 大便黄色稀便， WBC 0～2/HP。3． 心理社会状况 家长系教师， 具有一定的婴儿喂养知识， 腹泻 3 天， 出现焦虑。

情景2： 患儿入院后， 你在评估时发现患儿有轻度臀红， 请你针对臀红的预防与治疗给家属做一次健康宣教。

提示：

1． 选用吸水性强的、 柔软布质或纸质尿布， 避免使用不透气塑料布或橡皮布。

2． 尿布湿了及时更换， 每次便后用温水清洗臀部并擦干， 以保持皮肤清洁、 干燥。

3． 局部皮肤发红处涂以 5%鞣酸软膏或 40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环。

4． 可采用暴露法， 臀下仅垫尿布， 不加包扎， 使臀部皮肤暴露于空气中或阳光下。

情景3： 根据患儿目前的水、 电解质、 酸碱平衡紊乱的情况， 请你为患儿制定第一天的补液方案并实施头皮静脉输液。

提示：

1． 患儿系重度脱水（等渗性） 合并代谢性酸中毒、 低钾血症。

2． 体重 7kg， 按 150～180ml/kg， 约 1200 ml/24h， 2:3:1 液、

1:2 液。

3． 实施头皮静脉输液操作。

4． 前 8 小时输入总液量的 1/2， 即 600 ml， 75ml/h， 滴速约 20

滴/min。

情景4： 如何对该患儿进行饮食护理？

1． 继续母乳喂养， 暂停辅食添加， 满足生理需要。

2． 严重呕吐时可暂时禁食 4～6 小时（不禁水） ， 好转后给予半流质饮食， 少量多餐、 由少到多、 由稀到稠。

3． 腹泻停止后逐渐恢复营养饮食。

案例6

早产儿，毛毛，男，出生4 天， 因哭声低微、 拒乳 2 天、 紫绀、呼吸不规则 2 小时入院。体格检查： 体温不升， 呼吸不规则， 口鼻中少许血性泡沫， 全身凉， 皮肤呈紫红色， 双下肢、 臀部、 会阴、 下腹部、 面颊皮肤发硬， 压之微凹陷， 双肺闻及细湿啰音。

情景1： 该患儿存在哪些护理问题？

提示：1． 体温过低 与体温调节功能低下、 保温不当、 感染、 早产等因素有关。

2． 皮肤的完整性受损 与皮肤硬肿、 水肿有关。

3． 营养失调， 低于机体需要量 与吸吮、 吞咽无力等有关。

4． 有感染的危险 与免疫力低下有关。

5． 潜在并发症 肺出血、 DIC。

6． 知识缺乏（家长） 与家长缺乏正确保暖和育儿知识有关。

情景2： 如何对该患儿进行复温？

提示：循序渐进、逐渐复温。

1． 暖箱复温 测量肛温， 肛温为 30～34℃， 肛-腋温差为正值的患儿， 置于 30℃箱中，每小时提高温箱温度 0.5～1℃， 最高不超过 34℃， 使患儿的体温于 6～12 小时恢复正常。肛温＜30℃， 肛-腋温差为负值的患儿， 先将患儿置于比其体温高 1～2℃的温箱中开始复温，每小时提高温箱温度0.5～1℃， 最高不超过 34℃， 使患儿体温在 12～24 小时恢复正常。

2． 或用远红外辐射台进行复温， 床面温度从 30℃开始， 随患儿体温升高逐渐提高床面的温度（最高 33℃） ， 以后通过皮温（传感器） 来控制辐射热， 恢复正常体温后置于预热到适中温度的暖箱中。