患者，男 54 岁， 建筑工人， 有心功能不全病史。 在炎热环境中工作半天后自觉口渴明显， 未予重视， 后继发出现头晕、 乏力， 半小时后经急诊入院。

入院检查： T 39.5℃, P 104 次/min， R 26 次/min， BP 100/70mmHg，神志清楚， 皮肤弹性较差。 在治疗过程中， 患者突然胸闷、 憋气、 呼吸困难， 护士至床旁时发现患者呼之不应， 瞳孔散大， 大动脉搏动未触及,立即实施抢救。 经积极抢救后， 患者恢复自主呼吸， 心电监护显示窦性心率， 心率 60 次/分， 律齐， 血压 82/53mmHg， 遵医嘱给予相应治疗。

情景 1： 该患者目前主要的护理问题有哪些？

（1） 体温过高： 与中暑有关

（2） 体液不足： 与高温作业中流失大量液体有关

（3） 气体交换障碍： 与通气不足有关

（4） 知识缺乏： 缺乏中暑相关知识

情景 2： 根据上述所列护理问题， 各列出一项护理措施。

（1） 开放静脉通道： 大量快速补液。

（2） 积极配合抢救： 密切监测患者生命体征及病情变化， 准确记录出入量。

（3） 降温： 给予药物降温与物理降温， 密切监测体温波动。

（4） 吸氧： 纠正缺氧状态。

情景 3： 结合医嘱（虚拟） 列出并完成 3 项护理临床操作。应选择的临床护理操作： 静脉输液→CPR→吸氧→心电监护

案例 2

患者，男性， 19 岁， 未婚， 无业， 因刀刺伤 1 小时入院。 患者1 小时前被他人用刀刺伤左侧上臂， 即感疼痛、 出血， 立即就诊于我院， 急诊加压包扎后给予收入院， 入院时查体： T36.8℃、 P110 次/分、 BP80/50mmHg,神志清晰， 焦虑不安， 营养良好， 偏瘦体型， 全身皮肤粘膜无黄染， 左侧上臂内侧有一斜形皮肤创口， 长约 3cm,创缘整齐， 搏动性出血， 左侧桡动脉搏动减弱（较对侧）， 左侧上肢肢端末梢血运欠佳。 实验室检查： 血常规显示：Hb95g/L,RBC3.2X1012/L,WBC7.6X109/L.诊断为失血性休克， 左侧肱动脉损伤。

情景 1： 该患者目前主要的护理问题有哪些？

情景 2： 作为当班护士， 你认为首优护理问题是什么？ 应及时采取的护理措施是什么？

情景 3： 结合医嘱（虚拟） 列出并完成 3 项护理临床操作。

1． 针对上述病例的主要护理问题

（1） 体液不足 与大量失血有关。

（2） 组织灌注量改变 与大量失血引起循环血容量不足所致的周围组织血流量减少有关。

（3） 疼痛 与刀刺伤有关。

（4） 有感染的危险 与皮肤组织破裂， 保护能力降低有关。

（5） 焦虑 与担心自身身体状况有关。

2． 首优护理问题

体液不足：与大量失血有关。

3． 针对首优护理问题， 提出的主要护理措施

（1） 评估患者出血情况， 身体状况， 合作程度， 心理状况。

（2） 安置患者休克卧位， 即头和躯干抬高 20-30° ， 下肢抬高15-20° 。

（3） 以增加回心血流及改善周围组织血流量。

（4） 建立静脉通道， 遵医嘱给予补液或血， 扩充血容量。

（5） 严密观察患者意识、 皮肤及黏膜、 尿量等， 每 15-30 分钟测量生命体征， 了解病情变化。

（6） 观察呼吸形态， 一旦出现缺氧情况， 及时给予吸氧； 出现昏迷， 应头偏向一侧， 以免舌根后坠引起误吸。

案例 3

患者，卓悦， 26 岁， 与丈夫争吵后于 19 时自服敌敌畏约 50ml，21 时被家人发现意识丧失， 呼之不应， 急送往医院抢救， 入院时神志不清， P87 次/min、 R30 次/min、 BP150/80mmHg， 瞳孔针尖样改变，大汗淋漓， 可见肌束震颤， 两肺可闻及湿性啰音， HR 87 次/min， 律齐， 小便失禁， 口内可闻及蒜臭味。 诊断： 急性有机磷中毒。

情景 1： 请你根据上述资料提出护理问题。

提示：

1． 急性意识障碍 与有机磷农药累及中枢神经有关。

2． 功能性尿失禁 与意识障碍有关。

3． 清理呼吸道无效 与意识障碍有关。

4． 自理缺陷 与意识障碍有关。

5． 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍有关。

6． 有受伤的危险 与意识障碍有关。

情景 2： 需为此患者提供哪些急救护理措施？

提示：

1.保持呼吸道通畅： 吸痰、 气管插管。

2.立即洗胃。

3.吸氧。

4.建立静脉通道。

5.监测生命体征： 心电监护。

6.皮肤护理。

7.留置导尿。

8.心理护理。

案例 4

患者，路海涛，男， 75 岁， 在晨起取牛奶的路上突然倒地， 路人呼之不应， 急打 120 求救。

情景：假如你作为 120 急救人员， 面对此患者应如何做好院外急救？ 在伤员转运途中， 应做好哪些监护？

提示：

1． 当意外发生时， 救护人员立即赶赴现场， 共同配合完成救护任务。 主要护理工作包括：

（1） 护理体检： 包括询问病史， 了解症状、 体征以及对伤者进行护理体检等。

（2） 护理要点： 包括体位安置， 建立静脉通路， 掌握脱去患者衣服等技巧。

（3） 转送与途中监护： 主要包括担架搬运， 救护车运送注意事项及途中监护等。

2． 伤员进入救护车， 救护人员要充分利用车上设备对伤员实施生命支持与监护：

（1） 密切观察患者的症状和体征。

（2） 使用心电监护仪进行持续心电监测。

（3） 必要时进行气管插管使用呼吸器， 保证有效通气。

（4） 各种管道的护理， 包括输液管、 气管插管、 导尿管等各种管道必须按要求加以保护， 同时要保证各种管道的通畅和无菌操作。

（5） 正确实施院前急救护理技术， 包括 CPR， 除颤， 气管插管，静脉穿刺， 胸腔穿刺引流， 导尿术等。 到达医院急诊科后， 对已采取的急救措施， 用药情况， 各种管道及目前状况等要向接诊医师提供详细的书面记录材料及口头交班。

案例 5

患者，梁亮，男性， 72 岁， 原有呼吸系统疾病史 8 年。 主诉半小时前因提拉重物后， 感胸闷、 胸痛不适， 继之出现气促， 呼吸困难。来院时患者大汗淋漓， 呼吸极度困难， 口唇发绀， 脉搏细速， 不能平卧。

情景：你作为急诊护士，如何用 SOAP 公式进行分诊？

提示：

SOAP 公式：

S（subjective， 主观感受）： 患者的主观感受资料， 包括主诉及伴随的症状。 半小时前因提拉重物后， 感胸闷、 胸痛不适， 继之出现气促， 呼吸困难。

O（objective， 客观现象）： 患者的客观资料， 包括体征及异常征象。 大汗淋漓， 呼吸极度困难， 口唇发绀， 脉搏细速， 不能平卧。

A（assess， 估计）： 将收集的资料进行综合分析， 得出初步诊断。考虑呼吸系统疾病引起的左心功能不全， 心脏病。

P（plan， 计划）： 根据判断结果， 进行专科分诊， 按轻、 重、 缓、急有计划地安排就诊。 保持呼吸道通畅， 迅速建立静脉通道， 心电监护。 心内科医生会诊。

案例 6

患儿，海明威，男， 10 岁， 在池塘边玩耍时不慎掉入池塘中， 8分钟后被救出。 当时查体： 患儿昏迷， 全身冰冷， 面色及口唇青紫，口鼻腔内有大量泡沫液， 呼吸慢而浅， 不规整， 心率 84 次/min， 心音弱， 双肺布满湿啰音。

情景 1： 请问该患儿发生了什么情况？

提示：溺水。

情景 2： 如果你在现场， 该如何施救？

提示：

1． 判断 判断意识： 轻轻拍打、 轻摇患者肩部并大声呼唤患者；触摸大动脉搏动： 观察有无大动脉搏动， 10 秒钟内完成； 紧急呼救：立即呼叫他人协助。

2． 立即畅通气道， 倒出胃内积水， 检查口腔， 头偏向一侧， 清除口腔异物。

3． 体位摆放（地面， 硬板床）： 双手放于两侧， 身体无扭曲， 站在患者右侧的肩、 腰部； 解开衣领腰带暴露患者胸腹部。

4． 心脏按压： 按压部位在胸骨中下 1/3 交界处； 胸骨下陷至少5cm， 用力要均匀； 按压频率﹥100 次/min， 连续按压 30 次； 按压与吹气之比为 30:2。

5． 人工呼吸（口对口）

（1） 吹气频率 12 次/min。

（2） 除需通畅呼吸道、 吹气外， 还应注意触摸颈动脉﹑ 观察瞳

孔。

（3） 吹气时暂停按压胸部， 必须在胸部按压松弛时间内完成。

6． 连续操作 5 个循环后判断复苏效果。

（1） 颈动脉恢复搏动， 收缩压＞60mmHg。

（2） 自主呼吸恢复。

（3） 瞳孔缩小有对光反射。

（4） 面色、 口唇、 甲床和皮肤色泽转红。