患者，高飞，男， 78 岁， 体重 68kg， 身高 172 cm， 诊断为“冠心病、 慢性阻塞性肺气肿”。 体格检查： T 36.9℃， P 89 次／min， R24 次／min， BP 129／85 mmHg， 一般情况平稳。

情景 1： 作为当班护士， 如何为该患者安全、 正确地执行静脉输液？

提示：

1． 评估患者心肺功能状况。

2． 遵医嘱正确执行静脉输液， 根据患者实际情况调整输液速度并记录。

3． 输液过程中严密观察及询问患者反应。

情景 2： 在输液过程中， 患者突然主诉： “护士， 我觉得心慌，喘不过气来。” 心电监护仪显示患者生命体征： T 37℃， P 112／min，R 30／min， BP 85／50 mmHg， 血氧饱和度（SaO2） 92％。 数分钟后，患者病情进一步恶化， 出现咳嗽、 咳粉红色泡沫痰， 呼吸急促， 大汗淋漓等临床表现。 请问： 该患者发生了什么情况？ 作为责任护士， 你

将如何处理？

提示：

1． 患者出现了急性肺水肿。

2． 紧急处理

（1） 立刻减慢滴速。

（2） 高流量吸氧： 4～6L/min， 湿化瓶内加 20～30%乙醇。

（3） 给患者安置半坐位或端坐位。

（4） 根据医嘱静脉注射强心、 利尿剂。

（5） 给予心理护理。

案例 2

患者，杨树林，男， 64 岁， 因“发作性颈部发紧 2 年余， 加重伴胸闷 4 小时” 于 20： 30 抬送入院， 门诊以“急性下壁心肌梗死” 收住心内科。 患者 4 小时无明显诱因前出现乏力、 胸闷、 胸痛、 气急、大汗、 颈部发紧、 伴有恶心、 呕吐， 含服硝酸甘油疗效差。

入院体格检查： T 37.8℃， P 75 次/min， R 18 次/min， BP100/60mmHg。 神志清楚， 颈静脉怒张， 双肺存在湿啰音， 心界不大，心率 75 次/min， 律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平软， 肝脾肋下未及， 无压痛反跳痛。 双下肢无水肿。 心电图显示： Ⅱ、 Ⅲ、 aVF

导联 ST 段抬高， 宽而深的 Q 波， T 波倒置。

辅助检查： WBC 10.0×109/L， 中性 67%， 嗜酸性粒细胞减少， 红细胞沉降率增快， C 反应蛋白增高持续 2 周。 心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后3 小时升高。 CK-MB 升高， AST 起病后 10 小时升高， 5 天后下降至正常。患者既往患糖尿病 4 年， 高血压病 3 年， 高脂血症 2 年， 均规律服用药物控制于正常范围内。 吸烟 15 年， 每日 10 支， 已戒烟 15 年。无冠心病家族史。

情景 1： 如果你是当班护士， 应作何处理？ 请演示。

提示：

1． 立即通知医生， 指导患者绝对卧床休息。

2． 给予中流量持续吸氧。

3． 进行心电监护， 密切监测血压、 呼吸、 心率/律变化。

4． 监测记录尿量。

5． 迅速建立静脉通道， 抽取各种血标本。

6． 遵医嘱给予抗心律失常药物， 扩容、 镇静、 止痛、 溶栓等治疗。

7． 给患者及家属心理安慰， 指导其办理住院手续。

8． 通知病区或介入室， 做好下一步处置准备。 病情平稳后， 护士送入 CCU 进一步观察治疗。

情景 2： 入院后给予吸氧， 溶栓、 止痛、 抗凝、 极化液疗法等对症支持治疗， 溶栓治疗成功， 7 天后患者病情明显好转， 情绪稳定，能下床轻微活动。 应如何对该患者进行健康指导？

提示：

1． 合理安排工作与生活 生活要有规律， 保持乐观、 平和稳定的心情， 克服急躁、 焦虑情绪， 避免劳累和激动， 注意劳逸结合， 保证充足睡眠。

2． 合理的膳食结构 膳食总热量最好以维持正常体重为度， 避免食用动物脂肪及胆固醇含量较高的食物。 提倡清淡易消化饮食， 少量多餐， 严禁暴饮暴食， 控制体重， 合并有高血压和心衰者， 应同时限制盐的摄入。

3． 适当的体育锻炼和活动 注意运动适量， 根据自己的情况循序渐进， 不宜做剧烈活动， 以不增加心脏负担和不引起不适感为原则。

4． 戒烟及适度饮酒 告知患者吸烟是冠心病发病的一个重要原因， 吸烟能引起微血管收缩， 诱发心绞痛、 心肌梗死和猝死。 因此，必须戒烟。 饮用少量红葡萄酒， 可降低血中低密度脂蛋白， 有利于预防冠心病， 但是大量饮酒可使血压升高， 增加心脏负担， 诱发冠心病的发生。

5． 保持大便通畅 心肌梗死患者用力大便时， 会使心脏负荷加重， 心率加快， 心肌缺血缺氧更加严重； 同时大便时腹内压升高引起静脉回心血量剧增， 左心室后负荷增加， 导致冠状动脉血流量下降，使梗死范围扩大或增加新的梗死部位。

6． 指导服药与定期复查 及时就诊， 教育患者必须遵照医嘱按时服药， 定期到医院复查随诊， 外出时随身携带急救卡和急救药， 以备急用。

案例 3

患者，女性， 60 岁， 今午餐后约半小时突感左前胸压榨样疼痛，继续约 30 分钟， 向左臂放射， 伴冷汗恶心， 自服救心丸后仍感疼痛，来院急诊收治入院。 护理体检： 病人烦躁， 有濒死感， P60 次/分,BP90/60mmHg， 心率 60 次/分， 心音低， 律齐， 双肺无阳性体征， 腹软，无压痛。

情景 1： 该患者最可能的医疗诊断是什么？

提示：

最可能的医疗诊断：心肌梗死

情景 2： 该患者目前主要的护理问题有哪些？

提示：

（1） 疼痛 与心肌血供急剧减少或中断， 发生缺血性坏死有关。

（2）组织灌流量改变 与心肌广泛坏死， 心排血量急剧下降及剧烈疼痛、 神经反射引起周围血管扩张等有关.

（3） 恐惧 与害怕急性心肌梗死导致死亡有关。

情景 3： 作为当班护士， 你认为首优护理问题是什么？ 应及时采

取的护理措施是什么？

提示：

1.首优护理问题：

疼痛与心肌血供急剧减少或中断，发生缺血性坏死有关。

2.护理措施

（1）立即将病人送入冠心病监护室， 绝对卧床休息， 以减少心肌耗氧量， 并密切监测心电图、 血压、 呼吸 57 天， 必要时进行血液动力学监测， 并注意尿量、 意识等改变。

（2）用中等流量持续吸氧， 可改善心肌缺血， 减轻疼痛， 缩小坏死范围， 增加心肌收缩力。

（3）遵医嘱给予哌替啶、 吗啡止痛药， 定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯， 并询问病人疼痛及伴随症状的变化情况， 注意静脉滴注硝酸甘油时， 严格控制滴速， 并注意观察血压、 心率的变化。

情景 3： 结合医嘱（虚拟） 列出并完成至少 3 项护理临床操作。提示：

应选择的临床操作：静脉输液→吸氧→肌内注射→心电监护

案例 4

王××,男， 17 岁。 学生。 有十二指肠溃疡病史 2 年。 昨夜无明显诱因情况下突感上腹部刀割样剧烈疼痛， 并迅速波及全腹， 但仍以上腹部为重， 伴轻度恶心、 呕吐。 病人父母在外打工， 3 小时前由其70 岁的外祖母打 120 将其送入医院。 体检： T： 37.4℃， P106 次/分，R： 25 次/分， BP： 100/60mmHg。 病人表情痛苦， 不断呻吟， 不愿移动体位。 唇舌干燥， 全腹压痛、 肌紧张、 反跳痛， 肝浊音界缩小， 移动性浊音阳性， 肠鸣音消失。 WBC： 17.6×109/L,N:0.82。 腹部 X 线检查： 见膈下新月状游离气体。 在给病人诊疗过程中， 其外祖母感到力不从心。

问题 1 针对上述病例列出主要护理问题

1.疼痛 与消化性溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。

2.体液不足 与溃疡急性穿孔后消化液大量丢失有关。

3.照顾者角色障碍 与年龄大、 被照顾者病情重、 急有关。

问题 2 提出本例的首优护理问题

疼痛与消化性溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。

问题 3针对首优护理问题， 提出 3 条主要护理措施

1.禁饮食、 持续胃肠减压： 以减少胃肠内容物继续流入腹腔。

2.采取合适体位： 本例无明显休克， 应采取半卧位， 可减轻腹壁张力和疼痛。

3.遵医嘱使用抗生素， 有助于腹膜炎的控制， 缓解腹痛。

案例 5

祁某，男， 66 岁。 2 小时前车祸中钢棒刺伤其左腋下， 出现烦躁不安， 呼吸困难， 口唇发绀， 左腋下胸壁有伤口， 呼吸时能听到空气出入伤口的“嘶嘶” 响声， 气管向健侧移位， 患侧胸部叩诊鼓音。

问题 1 针对上述病例列出 3 个主要护理问题

低效型呼吸状态与开放性气胸、疼痛及胸廓活动受限有关。

疼痛与组织损伤有关。

潜在并发症：肺或胸腔感染

问题 2 提出本例的首优护理问题

低效型呼吸状态与开放性气胸、疼痛及胸廓活动受限有关。

问题 3 针对首优护理问题， 提出 3 条主要护理措施

1.协助医师， 立即用凡士林纱布或敷料封闭胸壁伤口， 阻止气体进出胸膜腔。

2.胸腔积气较多者， 胸穿抽气或闭式胸腔引流。

3.吸氧、 半卧位， 必要时给予呼吸机辅助呼吸。